의사가 “필요하다”고 했습니다. 보험사의 AI는 “거부”했습니다. 미국에서는 이 상황이 초 단위로 반복되고 있습니다.
2026년 미국 보험 업계에서 가장 두드러진 흐름은 AI 자동화입니다. 건강·주택·자동차 보험을 막론하고, 청구 심사를 알고리즘에 맡기는 비율이 빠르게 높아지고 있습니다. 미국보험감독관협회(NAIC) 조사에 따르면, 이미 건강보험사의 84%, 자동차 보험사의 88%가 AI를 도입했거나 도입을 계획 중입니다.
출처: Is AI denying your insurance claim? It’s happening way more than you think. – Palm Beach Post
기존엔 없던 곳까지 파고든 AI
미국의 공공 의료보험 Medicare는 전통적으로 사전승인(preauthorization) 절차가 거의 없었습니다. 민간 보험이나 Medicare Advantage 플랜과 달리, 의사가 필요하다고 판단하면 대체로 보장이 이루어졌죠.
그런데 올해 1월, 미국 연방정부는 6개 주(뉴저지, 오하이오, 오클라호마, 텍사스, 애리조나, 워싱턴)에서 파일럿 프로그램을 시작했습니다. 이름은 WISeR(Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model). AI와 임상 전문가가 함께 Medicare 사전승인을 심사하는 방식입니다. 연방정부는 의료비의 약 25%가 불필요한 지출이라는 연구를 근거로 들었지만, 이 프로그램이 공공 의료보험의 성격을 민간 모델 쪽으로 당기는 신호탄이 될 수 있다는 우려도 나옵니다.
플로리다의 80세 은퇴자 아이리스 스미스는 정확히 이 이유로 더 비싼 전통 Medicare를 선택했습니다. 사전승인 없이 의사의 판단만으로 치료받을 수 있다는 점 때문이었죠. WISeR 파일럿 소식이 전해지자 그는 말했습니다. “내 의사가 나를 압니다. 매일 아침 두 주먹이 펴지지도 않을 만큼 아픈데, 그 결정을 기업이 해야 한다고요?”
AI가 빠를수록 놓치는 것
AI 심사의 속도는 실제로 빠릅니다. 런던의 한 AI 보험 자동화 업체는 기존에 30~60분이 걸리던 심사를 2~3분으로 줄인다고 홍보합니다. 보험사 입장에서는 비용 절감과 사기 탐지라는 두 가지 이점이 있습니다.
그런데 AI는 맥락을 읽지 못합니다. 서류에 항목이 빠져 있거나 코드가 맞지 않으면 즉각 거부 처리가 됩니다. 단순한 연쇄구균 검사 청구서도, AI가 기술적 오류를 발견하면 결과는 같습니다. 인간 심사자라면 의료적 필요성을 보고 넘어갈 수 있는 상황이죠.
더 심각한 사례도 있습니다. 미국 최대 보험사 UnitedHealth Group을 상대로 한 집단소송이 진행 중인데, 알고리즘이 요양원 환자들의 케어 청구를 거부했고 그 결과 환자들이 사망에 이르렀다는 주장입니다.
법은 기술을 따라가지 못하고 있다
플로리다 주의회에서는 “AI가 거부한 청구에 대해 반드시 인간이 최종 검토해야 한다”는 법안이 발의됐습니다. 하원에서 초당적 지지를 받아 통과됐지만, 상원에서 사장됐습니다. 트럼프 행정부가 2024년 12월 서명한 행정명령이 주 단위의 AI 규제를 사실상 견제하고 있기 때문입니다.
현재 22개 주는 보험 심사에 AI를 활용하는 것에 대한 별도 규정이 없습니다. 규제 공백이 큰 플로리다와 조지아는 예상 가능하지만, 오리건과 미네소타처럼 소비자 보호 성향이 강한 주들도 포함돼 있다는 점은 의외입니다.
결국 같은 진단을 받은 환자라도, 어느 주에 사는지, 어떤 보험사의 어떤 알고리즘을 만나느냐에 따라 치료 가능 여부가 달라지는 상황이 만들어지고 있습니다.
AI가 보험 심사 전반에 얼마나 깊이 자리 잡고 있는지, 그리고 오류 발생 시 어떤 구조적 문제가 생기는지는 Palm Beach Post의 원문에서 더 자세히 확인할 수 있습니다.
참고자료:
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